EL SEGURO DE ENFERMEDAD

La Entidad Aseguradora se obliga a abonar una prestación en dinero que puede consistir en la entrega de un subsidio (Seguros de Subsidio) o una indemnización o en el reembolso o reintegro de los gastos en los que incurra el asegurado al ser asistido (Seguros de Reembolso).

Modalidades del Seguro de Enfermedad
De Indemnización o Subsidio por Enfermedad y Hospitalización. (5,7% s/total primas Salud)
De reembolso de Gastos Médicos y Hospitalarios. (8,3% s/total primas Salud)

EL SEGURO DE INDEMNIZACIÓN O SUBSIDIO POR ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACIÓN
Características y definiciones
Se trata de un seguro de personas o personal. La prestación consiste en el abono de cantidades económicas en dinero, previamente estipuladas en su importe o forma de cálculo y compatibles con eventuales prestaciones de la Seguridad Social, en caso de enfermedad, independientemente del coste real de la curación o incluso de las pérdidas económicas que la falta de ingresos produzca en las personas.

Riesgos cubiertos
Cualquier afección que precise de tratamiento médico. Igualmente se cubren los accidentes aunque en su cobertura aparecen ciertas limitaciones.

Riesgos excluidos
Las enfermedades, lesiones o defectos constitucionales y físicos, de origen anterior a la fecha de emisión de la póliza.
Las lesiones producidas en alteraciones del orden público, las consecuentes a la energía atómica y nuclear, las epidemias, por embriaguez, toxicomanía o intento de suicidio

Garantías cubiertas
Una cantidad fija, “subsidio”, por cada día de duración de la enfermedad. (En general, con una duración máxima predeterminada)
Una indemnización, de acuerdo con las sumas convenidas, en los casos de hospitalización, intervención quirúrgica o invalidez.
Se pueden cubrir ambas garantías de forma simultánea.

Modalidades de garantías: Consideramos 8 con diferentes garantías:
1.- Subsidio diario por enfermedad (I.T.)
2.- Indemnización por maternidad.
3.- Subsidio diario por convalecencia extraordinaria.
4.- Indemnización en caso de invalidez.
5.- Indemnización por fallecimiento.
6.- Indemnización por intervención quirúrgica.
7.- Subsidio/Indemnización diario por hospitalización quirúrgica.
8.- Seguro de Hospitalización y cirugía.

Subsidio diario por enfermedad (I.T.)
El importe diario que el asegurado percibirá, durante el tiempo que la afección que haya sufrido, le obligue a permanecer apartado de sus ocupaciones habituales.
Se puede desglosar en periodos diferentes, en función del tiempo en que el asegurado se encuentra en la contingencia asegurada.

Indemnización por maternidad
Se comercializa conjuntamente con la modalidad (1) de subsidio por enfermedad y tiene por objeto, conceder una única prestación económica que suele equivaler a 20 veces el subsidio diario, por cada recién nacido cuya madre esté asegurada.

Subsidio diario por convalecencia extraordinaria
Derecho a seguir percibiendo el subsidio más allá del tiempo establecido, para los casos en que esté sometido a un tratamiento de recuperación física o reposo que le impida el trabajo

Indemnización en caso de invalidez
Indemnización única en el caso de invalidez total o parcial y permanente para todo tipo de trabajo.
Será devengable cuando la misma dure un mínimo de 6 meses.

Indemnización por fallecimiento
En caso de fallecimiento de un asegurado, los beneficiarios consignados, percibirán la indemnización única convenida por las Condiciones Particulares.
Indemnización por intervención quirúrgica. Indemnización única previamente señalada en la tabla de indemnizaciones, según la clase de intervención quirúrgica a la que se haya sometido. Dicha indemnización unitaria se multiplicará por el número de tablas que haya contratado. Caso de practicarse diversas intervenciones en una sola sesión operatoria, el asegurador satisfará la totalidad de la indemnización que tenga asignado el mayor importe y el 50 % de cada una de las demás.

Subsidio/Indemnización por hospitalización quirúrgica. Indemnización diaria cuando sea sometido a una intervención quirúrgica, desde el día en que tenga lugar la intervención hasta que el ingreso deje de ser atribuible a la intervención quirúrgica.

Seguro de Hospitalización y Cirugía (Hospitalización Médica y Quirúrgica) (I)
Trata de compensar económicamente en los supuestos indicados, sin que deba existir relación de la cuantía o suma asegurada con los gastos o pérdida de ingresos realmente sufridos. La prestación económica, puede consistir en una indemnización de pago único o en una suma diaria o subsidio por y durante el tiempo que el asegurado permanezca hospitalizado.
Puede darse aplicación de franquicias o límites de días mínimos de hospitalización . La cobertura tiene un límite máximo que puede variar desde los 90 días a los 365 días.

Seguro de Hospitalización y Cirugía (Hospitalización Médica y Quirúrgica) (II) GARANTÍAS: Indemnización por Intervención quirúrgica.- Consiste en el abono de una cantidad única según el tipo de intervención Subsidio por Hospitalización.- Consiste en la percepción de una cantidad diaria durante el tiempo que el asegurado esté ingresado en clínica o establecimiento hospitalario. Otras garantías.- Prestaciones por tratamientos de radioterapia, estancia en UCI o en UVI, prótesis o aparatos de ortopedia, tratamientos de diálisis, rehabilitación,…

Plazos de carencia
El plazo usual de carencia aplicable está entre 1 y 3 meses para las modalidades de subsidio diario por enfermedad e invalidez total y permanente. Para las modalidades de indemnización por fallecimiento, indemnización por intervención quirúrgica e indemnización por hospitalización quirúrgica, se establece un plazo de carencia de 3 y 6 meses. En la modalidad de indemnización por maternidad el plazo de carencia habitual es de 2 años. Cuando es baja por accidente no existen carencias.

Normas generales sobre la tramitación y liquidación de siniestros
Para indemnización de los riesgos cubiertos se aplican las siguientes reglas:
I. Enfermedades de medicina aguda: La indemnización será devengable cuando la enfermedad obligue al enfermo a recibir tratamiento médico y estar apartado de su actividad laboral habitual o doméstica.
II. Enfermedades crónicas: La indemnización será devengable en las agudizaciones si se trata de enfermedades no operables. En las operables sólo se devengará cuando se lleve a cabo la pertinente intervención quirúrgica.
III.Enfermedades de tratamiento quirúrgico: A partir del día en que se produzca el acto quirúrgico.
Para que el asegurado tenga derecho al cobro de los pertinentes subsidios será preciso que reciba asistencia facultativa y que su dolencia le impida dedicarse a sus ocupaciones profesionales habituales o domésticas. La cuantía de los subsidios que perciba el asegurado serán los que figuren en las condiciones particulares de la póliza.