Los seguros médicos privados son aquellos seguros que son financiados en el ámbito privado. Es decir, no son seguros de asistencia sanitaria financiados con dinero público. El seguro de Asistencia Sanitaria proporciona al asegurado la prestación de unos servicios médico-quirúrgicos en los casos de enfermedad o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción que de dichos servicios se hace en la póliza. Cabe señalar como hecho relevante que éste es un seguro asistencial y, por lo tanto, en ningún caso pueden concederse indemnizaciones económicas optativas para sustituir la prestación de los servicios de asistencia sanitaria propiamente dichos. En los Seguros de Asistencia Sanitaria, también conocidos coloquialmente como “Seguros Médicos”, hay una serie de conceptos que hay que tener presentes y claros. Los más destacados son:

Periodo de Carencia.
Tiempo comprendido entre la fecha de efecto de la póliza y el momento en que entran en vigor ciertas coberturas. Es muy habitual en seguros de salud; p. ej., en el caso de intervenciones quirúrgicas, se establece un período de carencia a partir del cual están cubiertos los gastos médicos derivados de la intervención. También es muy habitual establecer un periodo de carencia de 9 meses en las pólizas contratadas por mujeres en edad fértil para asegurarse de que no las contratan estando ya embarazadas.

Preexistencia.
Es la patología o enfermedad que tiene el asegurado antes de la contratación de la póliza de asistencia sanitaria o de enfermedad. Algunas preexistencias se aceptan en nuevas pólizas – normalmente con a sobreprima-, pero otras son causa de rechazo de nueva póliza. En los seguros de colectivos o grupos se aceptan de antemano una serie de preexistencias muy amplias.

Cuadro Médico.
Determina la modalidad de seguro de asistencia sanitaria que posibilita al asegurado la asistencia sanitaria gratuita en cualquiera de los centros médicos, hospitales y por cualquier facultativo que esté incluido dentro del cuadro médico de la Compañía. La aseguradora se encarga de tener el mayor número de centros hospitalarios, de especialidades y de facultativos en su cuadro médico
para hacerlo más competitivo. Se distinguen entre: Cuadros médicos locales, autonómicos y estatales; pudiendo los asegurados –según cada prima- acceder a uno o a todos.

Reembolso.
A diferencia de la modalidad de Cuadro Médico, la modalidad de Reembolso posibilita al asegurado a acudir a cualquier facultativo, especialista o centro hospitalario privado que desee –al suyo de siempre, por ejemplo- haciendo frente la aseguradora a una parte – normalmente un %- de los gastos que origine el servicio de esa asistencia sanitaria. El funcionamiento consiste en que es el asegurado quién abona directamente los gastos al centro o al facultativo directamente y posteriormente solicita con la factura y justificante correspondiente, a la aseguradora “el reembolso” de dicho gasto en los términos pactados en la póliza.

Copago.
El copago es una modalidad que se está imponiendo últimamente y consiste en que el asegurado hace frente a una pequeña cantidad de dinero por “pase de tarjeta” o “por atención en consulta” cada vez que éste acude a la consulta de un especialista o bien a urgencias. Las aseguradoras consiguen con esta medida evitar el consumo innecesario de servicios de asistencia sanitaria por parte de los asegurados y reducen así la siniestralidad de las pólizas y, sobre todo, los gastos. Esta cantidad suele ser pequeña y diferente según cada aseguradora, pero ronda entre los 3-10 € por consulta. Las pólizas con copago tienen una reducción en su tarifa.

Fiscalidad.
Un rasgo muy característico de este tipo de seguros es que se contrata en muchos casos a nivel colectivo por las empresas para sus empleados. Esta modalidad tiene un particular tratamiento fiscal. En concreto y en lo que se refiere a la contratación por parte de la empresa de seguros de salud a favor de sus empleados y familiares directos -cónyuge y/o descendientes-, la legislación considera que dichas prestaciones no tienen la consideración de retribución en especie a efectos fiscales, siempre que se cumplan los requisitos exigidos reglamentariamente. En los casos que sean las empresas las que paquen las aportaciones a los seguros de asistencia sanitaria de sus empleados, no se considera retribución en especie para el trabajador la prima de seguro de salud que la empresa le pague a él, a su cónyuge o a sus hijos siempre que no supere los 500 euros anuales para cada uno de ellos tal y como establece el 42.2.f de la Ley de IRPF que señala lo siguiente:

«No tendrán la consideración de rendimientos del trabajo en especie:
f) las primas o cuotas satisfechas a entidades aseguradoras para la cobertura de enfermedad, cuando se cumplan los siguientes requisitos y límites:
1. Que la cobertura de enfermedad alcance al propio trabajador, pudiendo además alcanzar a su cónyuge, o descendientes.
2. Que las primas o cuotas satisfechas no excedan de 500 euros anuales por cada una de las personas señaladas en el apartado anterior. El exceso sobre dichas
cuantías constituirá retribución en especie».

Lo que busca el legislador con esta norma es fomentar e incentivar la contratación de seguros colectivos a través de la empresa, fortaleciendo el concepto de beneficio social para el empleado, al tiempo de mantener las primas abonadas en concepto de seguro médico para los propios empleados en el Impuesto de Sociedades.