Los seguros de salud de carácter privado son una alternativa al Sistema de la Seguridad Social, al que no sustituyen, dado el carácter obligatorio de este último para quienes ejercen la actividad laboral, sino que conviven con él, de manera que las personas que suscriben un seguro privado de salud están cubiertas a la vezpor la Seguridad Social. En España existen dos grandes categorías de Seguros de Salud:

  • Los de Enfermedad
  • Los de Asistencia Sanitaria

Seguros de enfermedad

El asegurador se obliga a abonar una prestación en dinero que puede consistir en la entrega de un subsidio o indemnización o en el reembolso de los gastos

 

Seguros de Asistencia Sanitaria

  • Es especifico de nuestro país, no existe en otros países de Europa
  • La entidad aseguradora se obliga a facilitar la asistencia médica y quirúrgica que precise el asegurado en caso de enfermedad o accidente.

Seguro de Subsidio e Indemnización

  • La prestación consiste en el abono de cantidades económicas en dinero, previamente estipuladas en su importe o forma de cálculo
  • La cantidad aseguradase satisfará independientemente de su utilización o no para el pago de la asistencia médica recibida.

Riesgos cubiertos

  • Se cubren enfermedades agudas y la agudización de las enfermedades crónicas,pero no éstas, así como las intervenciones quirúrgicas.
  • También se cubren los accidentes aunque con limitaciones

Garantías del seguro

  • Una cantidad alzada, subsidio, por cada día de duración de la enfermedad
  • Una indemnización en casos de hospitalización, intervención quirúrgica o incapacidad temporal
  • Ambas garantías simultaneamente

Seguro de Subsidio e Indemnización
Modalidades de Garantías

  • Subsidio diario por enfermedad
  • Indemnización por maternidad
  • Subsidio diario por convalecencia extraordinaria
  • Incapacidad en caso de incapacidad total y pemanente
  • Indemnización por fallecimiento
  • Indemnización por intervención quirúrgica
  • Subsidio/indemnización por hospitalización quirúrgica

Seguro de Reembolso de Gastos Médicos y Hospitalarios

  • Garantiza el reembolso de las facturas de gastos devengados por la asistencia médica y hospitalaria prestada al asegurado por enfermedad, accidente o embarazo, por médicos o servicios médicos elegidos por él mismo según su propio criterio
  • Si el gasto sobrepasa el límite del capital garantizado el exceso corre de cuenta del asegurado.
  • El seguro garantiza importes y no servicios

También pueden existir modalidades mixtas de Reembolso con Cuadro Médico

Seguro de Reembolso de Gastos Médicos y Hospitalarios
Modalidades de Garantía

  • Reembolso de gastos hospitalarios
  • La hospitalización puede ser quirúrigica o médica Los gastos cubiertos son:
  • Estancia, medicamentos y manutención del paciente
  • UVI y UCI
  • Honorarios del cirujano, ayudante, anestesista, quirófano, etc.
  • Ambulancia
  • Reembolso de gastos completos
  • Garantiza el reembolso de gastos hospitalarios y de asistencia ambulatoria (consultas) con inclusión de análisis, pruebas diagnósticas, tratamientos, medicina preventiva, etc.
  • Seguro de Asistencia Sanitaria
    Aspectos Funcionales

Cobertura
Cubre el riesgo de enfermedad o accidente que precisen para su asistencia y tratamiento la utilización de servicios médicos y quirúrgicos. En algunas pólizas de establece que se cubrirán los accidentes laborales o los ocurridos por la circulación de vehículos a motor

Garantías

  • Medicina Primaria
  • Especialistas y medios complementarios de diagnóstico
  • Hospitalización e intervenciones quirúrgicas
  • Asistencia en viaje

Exclusiones

  • Los hechos de guerra y las epidemias declaradas oficialmente
  • Los daños producidos por radiación nuclear, terremotos, inundaciones, etc.
  • Las toxicomanías, alcoholismo crónico, intentos de suicidio y autolesiones
  • Enfermedades preexistentes no declaradas en el cuestionario de salud

Copago
Por regla general las aseguradoras disponen que el asegurado abone una módica cantidad por cada visita o servicio médico realizado, que oscila entre 1 y 12 €

Modalidades
En función de la forma de pago de los honorarios a los médicos

  • Por acto médico
    El asegurado puede elegir libremente dentro de un amplio Cuadro Médico
    El asegurador abona al medico sus honorarios por cada servicio realizado.
  • De Pago Capitativo
    El asegurado acepta un Cuadro Médico cerrado y el asegurador abona a los medicos sus honorarios en función del nº de asegurados
    asignado para asistencias

Características de las pólizas actuales

La mayoría de las pólizas existentes en el mercado ofrecen los mismos servicios, si bien intentan diferenciarse en función de su amplitud

Una cobertura amplia suele abarcar:

  • Medicina Preventiva
  • Servicios adicionales
  • Seguro dental
  • Segunda opinión médica
  • Programas antitabaco
  • Medicina Asistencial
  • Asistencia en el Extranjero
  • Adopciones y tratamientos fertilidad