El seguro de enfermedad es aquél que cubre al asegurado los daños económicos que le ocasionen los gastos por asistencia sanitaria, con motivo de una enfermedad y su curación, y palia las necesidades económicas que puedan surgir por sufrir una situación de enfermedad o accidente.

Estos seguros establecen dos grandes bloques de productos:
– Seguro de subsidio o indemnización
– Seguro de asistencia sanitaria

SUBSIDIO O INDEMNIZACIÓN
Por incapacidad laboral transitoria
– Durante este período, el asegurado no puede dedicarse a sus ocupaciones, bien profesionales, bien habituales o domésticas, motivado por una enfermedad cubierta por esta garantía.
– La contratación suele comprender la vida activa profesional, entre los 16 y los 60 años, y en algunos supuestos se amplía hasta los 65 años.
– Las pólizas de asistencia sanitaria se caracterizan por ser de duración anual, renovables tácitamente salvo manifestación en sentido contrario por el asegurado o la compañía.
– La indemnización diaria se paga durante el tiempo que dure la incapacidad, con el máximo de días que se establezcan, que suelen ser normalmente 365 días menos los días de
franquicia que se hubieran podido convenir, contados desde la fecha de baja, o en el caso de que sea necesaria una intervención quirúrgica para su curación, desde la fecha del ingreso
hospitalario.

Aplicación de franquicias
En este tipo de seguros pueden haberse estipulado días de franquicia; es decir, aquellos días consecutivos contados desde el día de comienzo del periodo de incapacidad durante los que no se abonará ninguna indemnización. Suelen ser 7 ó 15 días, dependiendo de la profesión del asegurado, y conllevan lógicamente un menor coste del seguro.

Pago de la indemnización
La indemnización se paga durante el tiempo que el asegurado permanece totalmente incapacitado, y finaliza cuando pueda reanudar su actividad laboral, aunque no esté totalmente recuperado.
Tenga en cuenta que es independiente de la baja de la Seguridad Social, o de cualquier otra incapacidad que puedan reconocer otras mutuas o entidades, por lo que el periodo de incapacidad indemnizable no tiene por qué coincidir con el que aquéllas le reconozcan, pudiendo incluso finalizar sin que haya recibido el alta de cualquier otra entidad.

En el caso de continuar ejerciendo un trabajo, aunque sea a tiempo parcial, habrá que atenerse a lo contratado en la póliza; algunas contemplan el pago del 50% de la cantidad diaria, mientras en otras no se devenga indemnización alguna.

Si se hubiera abonado alguna indemnización por esta garantía y el asegurado sufriera una nueva incapacidad temporal por la misma causa, o por causas directamente relacionadas con la anterior, el nuevo periodo de incapacidad se considerará continuación del anterior, y la suma de todos los periodos no podrá superar ese máximo de 365 días, salvo que entre un periodo de incapacidad y otro hubieran transcurrido doce meses, durante los cuales se hubiera realizado o hubiera podido realizar el trabajo o profesión habitual.

Baremos
Algunas compañías establecen unos baremos máximos de días de indemnización, o los denominados «baremos de descuento», de manera que, si la recuperación y el alta tienen lugar antes del tope de días que contempla el baremo, se abona una cantidad económica extra.

Para el cobro de la indemnización, debe acreditar a su compañía el inicio, mantenimiento y finalización de la incapacidad, y presentar un impreso de solicitud de indemnización y el impreso de
baja, cumplimentado y firmado por el médico que le trate.

Por hospitalización
En este supuesto se le abonarán unas cantidades diarias determinadas, mientras se encuentre ingresado en un centro hospitalario, como consecuencia de enfermedad o un accidente, hasta que sea dado de alta.

Se considera hospitalización cuando hayan transcurrido como mínimo 24 horas desde el internamiento en el centro, a partir del cual comienza a devengarse la indemnización. La contratación de esta garantía es por un año renovable de forma tácita, y el límite de edad se establece hasta los 60 años, aunque la cobertura puede ampliarse en determinados casos hasta los 65 años, en los que se causa baja en la póliza obligatoriamente para cualquier asegurado.

Algunas compañías aplican las denominadas Cláusulas de Mejora para el supuesto de que el asegurado sea internado por causas ajenas a su voluntad en un centro que se encuentre en una provincia distinta a su residencia habitual, concediendo hasta el 150% de la indemnización.

La documentación a presentar será el informe o historial clínico del ingreso hospitalario, en el que consten las fechas de ingreso y alta y el origen de la enfermedad o accidente, y el impreso de solicitud de indemnización.

Por intervención quirúrgica
Con base en un baremo establecido por la aseguradora, la indemnización tendrá lugar cuando el asegurado deba someterse a una intervención quirúrgica, y dependerá de la gravedad y complejidad de la misma.